MASTERS VE JOHNSON’A GÖRE VAJİNİSMUS VE ETİYOLOJİSİNDE ERKEK VE KADIN HOMOSEKSÜELLİĞİNİN YERİ

 Bu metin W.H. Masters & V.E. Johnson’un «Les Mésententes Sexuelles » (1970) kitabından alınmış olup  kişisel görüşler yansıtılmamış, sadece cinsel terapinin iki büyük isminin hem vajinismus hemde homoseksüelllik konusundaki görüşleri birebir aktarılmıştır

Vajinismus cinsel ilişkiyi güçleştiren hatta imkansız kılan psikosomatik bir rahatsızlıktır. Anatomik olarak perineyi ve vaginanın üçte birlik giriş kısmını etkiler (resim 6-A). Fizyolojik olarak ritmik orgazm kasılmalardan çok farklı bir şekilde ağrılı kasılma ile karakterize olur. Gerçek veya hayali yada tümüyle içten hissedilen bir duruma karşı bir tepki olup tümüyle istemdışı bir refklekstir. Bu durum psikosomatik rahatsızlıklara güzel bir örnektir.

Kesin teşhis basit bir sorgulamayla tam olarak konulamaz, pelvis bölgesininde muayene edilmesi gerekir. Bu basit muayenenin yapılmamaması bazen yalnızca bu kontrol esnasında bile iyileştirilebilecek yalancı vajinismus vakalarının gözden kaçmasına sebeb olabilir. Diğer yandan kimsenin aklına gelmeyen bir vajinismus durumu ancak böyle bir muayene esnasında tespit edilebilir.

Araştırma vakfı, bütün kadınlara pelvis muayenesi yapılmasını ve ancak bu muayeneden sonra vajinismus teşhisi konulmasını proğramında belirtmiştir. Vajinismuslu hastaların bu muayeneye tepkileri, vajinismus ihtimalini düşündürecek şekilde çok tipiktir. Terapist, dış genital organları muayene etmek için dikkatlice yaklaştığında, hasta jinekoloji masasında geriye kayarak, ayaklarını koyduğu destekten çekerken, vaginasına  yönelik bir bakış yada hareketin tehdidine karşı kalçalarını sıkmaktadır. (Bazen tüm bu savunma tepkileri yalnızca bir muayene olma ihtimalinde bile ortaya çıkabilmektedir.)

Vajinismus çok belirgin olduğunda kaslar öylesine kasılmıştırki vaginaya dokunmak bile teknik olarak imkansızdır. Klinik olarak böyle bir durumda vaginaya girmeye çalışmanın bir faydası olmadığı gibi bu zorlamanın yaratacağı duygusal şok iyileşmeyi geciktirebilir. Bunun yanısıra, eğer vaginaya giriş fazla zorlanmadan gerçekleşirse, hatta  hasta kendini güvende görünüyorsa bu durum tedavinin ilk adımı bile sayılabilir.

Bununla birlikte vajinismus evlilikte cinselliğin yaşanmasına engel olacak kadar önemli olabilir. Sağlam kızlık zarı, zarın direncinden dolayı girişin imkansız olduğuna dair inanışlar, tıb bilimininde bile varolan temel yanlışlardır. İşte bu yüzden bazen kızlık zarını gideren cerrahi operasyonlar kolayca önerilmekte, ancak çiftler sonrasında hala sorunun önündeki engellerin kalkmadığı gerçeğiyle tekrar karşı karşıya kalmaktadır. Bu yüzden bütün bu tip cerrahi operasyonlardan önce dikkatli bir muayene yapılması, kızlık zarının direncine bağlı bir vajinismus olup olmadığı konusunda çiftle bir bilgilendirme görüşmesi yapılması çok önemlidir.

Vajinismusla, evliliğinde hiç cinsel birliktelik yaşayamamış yada çok uzun aralıklı ilişki yaşayan çiftlerin karşılaşmaktadır. İlk gördüğümüz, genellikle vajinismusa eşlik eden bir ereksiyon sorununu varlığıdır, buda seksüel sorunun çiftin sorunu olduğu ve tedavide ikili bir işbirliğinin gerektiğine dair tedavi prensibimizi destekliyor.

Bu durumda, vajinismusun, başarısız bir ilk deneyimin yarattığı hayal kırıklığı ve devamındaki başarısız denemelerin sonucumu olduğu yoksa bunların daha öncesindemi varolduğunu anlamak çok güçtür. Genellikle nedenlerden biri yada diğeri birlikte olmaktadır.

Ancak diğer eşin ereksiyon problemi her zaman vajinismusa eşlik etmemektedir. Birçok çiftte erkek çok az vaginal girişin olması yada vaginal kasılmalardan dolayı girişin geciktirmesine rağmen bir şekilde mutlu olmanın yolunu bulmaktadır.

Biz son 11 yılda 29 vajinismus vakası iyileştirdik ve birçoğunda ilk olarak erkeğin cinsel kapasitesinin yetersizliği buna eşit ikinci olarak kadının dinsel eğitiminden kaynaklanan baskılanmış yapısı olduğunu gördük. Üçüncü olarak travmatik geçmiş cinsel yaşantılar ve dördüncü olarakda eşcinsel eğilimler vardı.

Bu vakaların 5’inde benzer katı dinsel eğitimden kaynaklana primer empotens, diğer 2’sinde bütün önceki ilişkileri başarılı geçmiş ancak bu ilişkide tekrarlayan başarısızlıklardan dolayı ereksiyon kapasitesinin kaybı şeklinde gelişen sekonder empotens tespit edildi. İki vakada 5 ile 8 yıl boyunca evlilikleri ve öncesinde zaman zaman ilişki kurabilmiş, evlilikleri boyunca hiçbir cinsel sorun yaşamamış, eşleri dışında başka kadınlarlada birlikte olabilen, ancak sonyıllarda zaman zaman ereksiyon kapasitesini yitirdiğinden dolayı impotansa doğru gittiği için Vakıf’ a gelen erkekler vardır. Diğer iki eşde ise durum farklıydı, bu kişiler süreç boyunca erkekliklerini ve ereksiyonlarını korumuş, eşlerini farklı şekillerde kullanarak doyuma ulaşmışlar, eşleride bu duruma karşı bir duyarşızlık geliştirmişti.

Bir kez daha görüyoruzki, cinsel problemi eşlerden hangisinde ilk defa ortaya çıkarsa çıksın sonuçta bu problem çiftin problemidir.

Şimdi vereceğimiz B örneğinde sekonder empotans şikayetiyle konsültasyona gelen bir bir çiftten bahsedeceğiz. Erkek eşini tanımadan önceki onsekiz aylık sürede üç ilişki yaşamıştı. Sonraki sekiz ay boyunca eşini tavlamak için kur yapmış ancak bu süre içinde eşinin din ve ahlaki nedenlerle önüne koyduğu engeller karşısında donup kalmış hiçbir şekilde ne bir cinsel ilişkisi nede bunu çağrıştıran bir jesti olmuştu. Dine eğilimi eşi gibi olsada, onun kadar katı ve sert değildi.

Gerdek gecesi geldiğinde her ikiside yorgun ve sinirliydi. Genç çift sekiz aydır cinsel aktiviteler yönünden hayal kırıklığı yaşamış, nişanlılık dönemide kadının aşırı tutucu tavırlarıyla oldukça mesafeli geçer ve erkek o gece ereksiyona ulaşır ulaşmaz eşinin içine girer. Bu hızlı saldırıdan korkan kadın aniden çığlık atınca erkeğin ereksiyonu kaybolur. Ereksiyon tekrar gerçekleşmeyince, her ikisi birlikte yalnız yapacakları bir balayı yolculuğunun bu ilk birliktelik için daha uygun olacağına karar verirler.

Ama bu balayı yolculuğundada bir şey olmadığı gibi, ne altı ay boyunca yaptıkları günlük denemeler, nede sonraki bir yıl boyunca haftada bir birlikte olma çabaları sonuç verir. Onsekiz ayın sonunda, koca kendine olan güvenini kaybetmeye başlar. Eşine her yaklaştığında yalnızca onu korkutmakla kalmaz, şimdi birde ereksiyon zorluğu yada en azından içine girecek kadar uzun süre ereksiyonu koruyamama durumu ortaya çıkar.

Devam eden iki yıl boyunca, yaklaşma çabaları gittikçe azalmaya başlar. Bay B. Sekiz ay boyunca psikoterapi alır. Ama bu istenen sonucu vermez ve kimsenin aklına bu problemde diğer eşinde sorumluluğu olabileceğini gelmez.

Yukarıda verilen örnekteki evlilikte ortaya çıkan vaginal kasılmalar, daha öncesinde var olabilir; gerdek gecesi başarısızlığını ve sonrasında erkekte gelişen sekonder empotansı açıklayabilir Hatta sonraki 3.5 yıl boyunca yinelenen ve hayal kırıklığıyla sonuçlanan başarısız girişimlerin sonucuda olabildiği gibi başlangıçta oldukça hafif olan bu semptom gittikçe çok dahada ağırlaşabilir.

TRAVMATİK DÖNEMLER

Kliniğimizde; vajinismuslu olmaktan acı çeken üç kadını konsültasyona aldık. Hepside kaba ve zorba bir şekilde yaşadıklari bir cinsel deneyimin sonucunda fiziksel ve psikolojik şok yaşamışlardı.

C. çiftini kabul ettiğimizde, 18 aydır evliydiler ama henüz birlikte olamamışlardı. Her ikisininde geçmişte tatmin edici cinsel deneyimleri olmuştu. Otuzbir yaşındaki erkeğin geçmişte birçok sevgilisi olmuştu. Kadın yirmisekiz yaşındaydı, yirmi-yirmibeş yaşları araşında dört sevgilisi ve haftada iki-üç cinsel birliktelik yaşadığı on aylık bir ilişkisi olmuştu. Yani orgazmı tanıyordu ve defalarca yaşamıştı.

Ama yirmibeş yaşındayken bir grup adamın tecavüzüne uğramış, bunu sonucunda hem yaşadığı travma, hemde vaginasının ameliyatla yeniden onarılması için iki hafta hastanede yatmak zorunda kalmıştı Hiç kimse bu genç kızın yaşadığı şokla baş etmek için bir psikoterapiye ihtiyacı olduğunu düşünmedi.

Bu olaydan sonra bir yıl geçiyor ve karşılaştıktan tam bir yıl sonra ilerde eşi olacak kişiyle tanışıyor.

Erkek eşinin yaşadığı tecavüzü ve sonuçlarını bilmeden evleniyorlar ve nişanlılık süresince sonuna kadar giden hiçbir cinsel birliktelikleri olmuyor. Her ikiside evliliğin yaratacağı güven ortamının herşeyi kolaylaştıracağını ve kadının histerik karakteriyle ilişkili gördükleri bu cinsel inhibisyonu gidereceğini düşünüyorlardı. Ama, erkeğin bütün şefkat ve anlayışına rağmen hiçde öyle beklenildiği gibi olmadı. Bayan C.’ yi muayene ettiğimizde vajinismusu oldukça önemli bir seviyedeydi.

DİSPARONİ

Vajinismus ağrılı bir cinsel ilişkiden sonra gelişebilir. Eğer disparonin sebebi doktorun dikkatinden kaçmış fiziksel bir sebebe dayanıyorsave buna ragmen aylarca cinsel ilişkiye devam edilmişse bu durum rahatlıkla vajinismusa dönüşebilir. Doktor her ne kadar “herşeyin kafada oluştuğu” söylesede, hasta vaginasına her penis girdiğinde yaşadığı ağrıyı kendisi bilmektedir. Bu nedenle bir savunma geliştirir.

Mesela tanıdığımız vajinismus vakalarının ikisinde vajinada hasar, bir diğerinde endometriozis ve dördüncüsünde ise menapoz olmuş ancak yedi yıl aradan sonra hormon tedavisi görmeden yeniden cinsel ilişki yaşamak isteyen bir kadın vardı.

Peşpeşe gördüğümüz iki vajinismus vakasında uterusun kas bağlantılarındaki yırtılmalar çok belirgindi. O halde bütün belirtileri içine alan tek bir öykü oluşturacağız.

E. çiftini, gördüğümüzde sekiz yıllık evliydiler. Evliliklerinin ilk iki yolu boyunca E. çifti ayda iki-üç defa ilişkiye giriyordu ve bayan E., kocası vaginasına her fazla girdiğinde ağrıdan bağirıp çığlık atıyordu. İki yılın sonunda cinsel birliktelikleri tümüyle imkansız olmuştu.

Bay ve bayan E. kliniğimize geldiğinde, her ikiside, kadın 4, eşi 3 yıldır psikoterapi görüyorlardı. Düzenli olarak uyguladığımız jinekolojik muayene sonucunda, ilerlemiş endometriozis ve belirgin bir vajinismus durumu olduğunu keşfettik. Bu durumda endometriosisi tedavi ettirmek için bir jinokoloji servisine gitmesi zorunluydu. Tedavisi olduktan sonra eşiyle birlikte, vajinismusu iyileştirmek için tekrar bize geldi. Yalnızca endometriozisin giderilmesiyle düzelmiyecek olan vajinismusunda fazla beklemeden tedavi edilmesi gerekiyordu.

HOMOSEKSÜEL EĞİLİMLER

Bayan G. yirmibeş ve eşi otuzbeş yaşındadır. Bayan G.’nin  oniki yaşından evleninceye kadar büyük kız kardeşiyle eşcinsel bir ilişkisi vardı. Boşanmış ve zengin erkek olup ilerde kocası olacak kişiyle tanışıncaya kadar hiçbir erkekle ilişkisi olmamıştı.

Evlenmeden önce ilişkileri birkaç basit okşamayla sınırlıydı. Gerdek gecesinde bay G. eşinin içine girmenin imkansız olduğu bir durumda buldu kendini. O gece ve ondan sonraki geceler evliliklerinde cinsel birliktelik olmadı. Onsekiz ay sonra çifti tanıdığımızda kızlık bozulmuştu ama vajinismus çok belirgindi.

Bu durumda kadının geçmişinin detaylı bir öyküsünü aldık, bu bilgileri eşiylede paylaştı. Bu andan itibaren kadın eşini içine girmesine fazla direnç göstermedi. Tedavinin bitmesinden yaklaşık iki hafta sonra bayan G. heteroseksüel ilişkide orgazmla tanışmıştı.

Bay H. iki çocuklu yedi yıllık bir evlilikten sonra alkolizmin esiri olmuş, sosyal statüsünüde kaybedince karısını terketdiyor. Üç yıl boyunca bir yerden başka yere sürüklenen bir hayat sürdükten sonra alkolden kurtulma tedavisine başlıyor. Bu tedavi yeniden evlilik hayatına geri dönmesini bir yıl daha geciktiriyor.

Bu ayrılıktan sonra ekonomik olarak fazla sıkıntı çekmeyen bayan H. dağılan düzenini ve bozulan psikolojini yeniden yoluna koyuna koyup bu zor dönemi aşmak için, evli ve çok uzakta oturmayan en yakın kız arkadaşından yardım alıyor. Bir yıldan daha kısa bir zaman sonra iki kadın arasında özel bir yakınlaşma oluyor. Bayan H. için bu yaşadığı ilk homoseksüel deneyim yaklaşık bir yıl sürüyor. Daha sonra bayan H. tekrar heteroseksüel ilişkiye dönüyor. Ancak peşpeşe yaşadığı iki ilişkidede erkek partnerleri içine girmeyi başaramıyorlar.

Aynı şekilde bay H.’ de eşiyle tekrar bir araya geldikten sonra, iki yıl boyunca cinsel ilişkiye giremiyor. Bir süre sonra bize geliyorlar.

Yaptığımız ilk muayeneden sonra vajinismus tanısını koymak kolay oldu. Çift bizim, vaginada oluşan kasılmaların sebeblerine ilişkin açıklamalarımızı anlayıp kabul etti ve bir süre vagina genişleticileri kullandıktan sonra, normal cinsel hayatlarına geri döndü.

Homoseksüaliteye bağlı vajinismusla ilgili verdiğimiz bu iki örnekten sonra, on yıllık bir evliliğin sonunda evlilik dışı ilişki yaşayan bir kocayı anlatacağız. Çift bu olayın ortaya çıkmasından sonra dört ay boyunca her türlü fiziksel teması kesiyor, ancak bir rahibin tavsiyesi ile kadın kocasını affediyor. Ama eşini affetmesine rağmen tekrar bir araya geldiklerinde cinsel ilişkiyi imkansız kılan vaginal kasılmaları başlıyor. Onsekiz ay süren başarısız teşebbüsleden sonra erkekte ortaya çıkan suçluluk duyguları ve başarısızlık korkuları onda iktidarsızlığa neden oluyor. Bu çiftte sekonder vajinismus ve sekonder empotansı birlikte tedavi ettik.

(Burada erkekde ereksiyon problemlerinden biri olan homoseksüellik ve homoseksüel eğilimler üzerinde söylediklerini aktaracağız.)

Ergenlik döneminde yaşanan homoseksüel ilişkiler ; genellikle 30-40 yaş arası daha sıklıklada  20-30 yaş arası ortaya çıkan sekonder empotansın esas sebebidir. Kliniğimizde 213 erkekle görüştük.

Primer empotans olarak tanımladığımız vakalarda buna neden olarak öne sürdüğümüz homoseksüel eğilimlerin, genel olarak 12-15 yaşlarında ortaya çıktığı şeklinedir. Kabaca söylemek gerekirse bu vakalarda genellikle ilk heteroseksüel ilişki, yaşça daha büyük bir homoseksüel partnerin (sıklıkla 20-25 nadiren 30 yada daha büyük) daha sonra genci heteroseksüel bir ilişkiye yönlerdirmesiyle gerçekleşmektedir. Gencin içinde sonraki ilişkilerinden bağımsız olarak doğasına ait bir homoseksüellik olduğu varsayımı yerleşir

Bu varsayımın etkisiyle, genç erkek genç kızlarla ilişki kurma yolları aramaz, karşına çıkan tesadüfleri ve ilişki firsatlarını görmez.

Homoseksüel eğilimi olan bu gençleri evlenme nedenleri çok çeşitli olabilir. Bazıları evlilik yoluyla ergenliklerinden beri var olan bu yönelimlerini bastırmak, diğerleri içinse evlilik yalnızca finanssal ve sosyal refaha ulaşmak için bir araçtır. Her iki durumdada birlikte olunan kadına karşı hissedilen gerçek bir duygu yoktur.

Bu durum kadın erkek ilişkisinde homoseksüaliteye bağlı empotans, birbirine paralel iki şekilde ortaya çıkabilir. Birinci durumda cinsel ilişkiden korku erkekte daha nişanlılık döneminde yada evliliğin daha ilk başlarında görulür. Bunun kadar sık görülen diğer durumda ise herşey uzun yıllar yolunda gider, yıllar sonra ortaya çıkar.

İlk durumda erkek, daha ilk birliktelik denemesinde ereksion olamaz, yada yeterince uzun süre eksiyonunu koruyamaz. Kadının bekaretine saygı gösterme bahanesiyle ilişkiyi evliliğe kadar geciktirsede, daha ilk gecede güçlük yaşamaya başlar. Bu durum başka sebeblere bağlı primer impotansada çok benzer.

İkinci durumda erkeğin ereksiyonu evliliğin yada nişanlılığın ilk aylarında hatta ilk yılında normal olarak gerçekleşir. Ama 5 yada 20 yıl sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabiliyor buda erkeği şaşkınlığa düşürerek geçmiş korkularını yeniden ortaya çıkarıyor.

Yukarıda anlattıgımız örneklerden başka, kliniğimizde; evlilikle yaşanan psikolojik ve fiziksel bir şoktan sonra ortaya çıkan yedi vajinismus vakası daha gördük.

Bütün bu vakalarda kadının geçmişiyle ilgili bilgileri özenle topladık ve diğer eşe hastalıgın sebeblerini anlaması için bu verileri sunduk. Eşler arasında bir işbirliği olduğunda tedavi daha çabuk ve etkili oluyordu.